SALUTE & SPORT

QUALI SONO GLI ESAMI DA FARE AL CUORE PER LO SPORT?

Le malattie cardiovascolari sono al primo posto tra le cause di morte in Italia, con oltre il 30% di tutti i decessi verificatisi nel 2021. Come evidenzia l'Istituto Superiore di Sanità, il 41% degli italiani tra i 18 e 69 anni ha almeno tre fattori di rischio per infarto e ictus.

Il meccanismo patologico maggiormente coinvolto è l'aterosclesori, sul quale incidono vari fattori di rischio: familiarità, aterosclerosi, infiammazione sistemica, obesità, diabete, ipertensione, 

dislipidemie ecc. Per contrastarli, la prevenzione è indubbiamente lo strumento più importante, che si basa su: mantenimento di un peso adeguato, equilibrio nutrizionale, stile di vita attivo, esercizio motorio regolare, sonno adeguato e bassi livelli di stress.

Tuttavia, esiste anche una vasta gamma di problematiche diverse, che possono aumentare il rischio di morte cardiaca improvvisa (SCD). 

Questi casi sono particolarmente insidiosi, perché talvolta silenti e svincolati dai fattori di rischio più facilmente rilevabili.

Gli sportivi, ad esempio, che hanno un basso rischio cardiovascolare legato ad aterosclerosi, infarto e ictus, non sono esenti dal rischio di SCD - anche se questo non significa che abbiano più 

probabilità degli altri. In definitiva, la salute del sistema cardiovascoolare dev'essere opportunamente indagata anche negli sportivi.

In questo breve articolo elencheremo i metodi di screening cardiovascolare, con specifico riferimento agli atleti.

Come avviene il percorso diagnostico?

La storia clinica e l'esame fisico (H&P) sono i primi elementi coinvolti nello screening cardiovascolare pre-partecipazione (PPCS) negli atleti.

Tuttavia, le moderne tecnologie elettrocardiografiche (ECG) aumentano drasticamente la sensibilità diagnostica e riducono il numero di falsi positivi.

L'imaging avanzato è fondamentale nei test secondari di conferma giagnostica, che seguono un iniziale sospetto, dato da un esito positivo, quindi anomalo, ottenuto dalle prime indagini.

Rimane da quantificare l'utilità dell'ECG e dell'imaging avanzato come screeneng cardiovascolare primario pre-partecipazione, per ridurre l'incidenza di SCD tra i giovani atleti apparentemente sani, eventi tragici e psicologicamente devastanti per le famiglie e la comunità circostante.

Al momento, il loro ruolo rimane controverso, tra importanti organizzazioni che ne supportano l'applicazione e altre che la sconsigliano. 

La National Collegiate Athletic Association (NCAA), ad esempio, ha pubblicato degli standard qualitativi per garantire l'adozione di tecniche di screening soddisfacenti. Nei vari Paesi del Mondo, tuttavia, esiste una forte eterogeneità applicativa nello PPCS.

Accuratezza diagnostica (sensibilità, specificità, tasso di falsi positivi), costi e limitazioni delle attuali strategie preventive sono ancora al centro delle valutazioni istituzionali per trovare un orientamento decisivo alle PPCS.

Storia clinica ed esame fisico obbiettivo (H&P)

Come raccomandato da numerosi enti governativi, tra i quali l'Americam Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), la European Society of Cardiology (ESC), il Comitato Olimpico Internazionale (CIO) e la Federation Internationale de Football Association (FIFA), un H&P approfondito rimane la spina dorsale dello screening pre-partecipazione negli atleti.

La maggior parte dei provider utilizza dei questionari standardizzati sulla storia personale e familiare, e stila una monografia dell'esame pre-partecipazione (PPE-4) o utilizza le domande 

proposte nell'American Heart Association 14 (AHA-14) - sulla storia medica personale e familiare, progettate per individuare la presenza di malattie cardiovascolari congenite e genetiche che potrebbero aumentare il rischio di esiti avversi durante l'esercizio.

L'esame fisico mirato è orientato alla diagnosi di malattie specifiche:

malattia valvolare (auscultazione cardiaca in posizione supina e in piedi);

cardiomiopatia ipertrofica con ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro (auscultazione cardiaca con valsalva);

coartazione aortica (polsi femorali e radiali simultanei);

malattia di Marfan (cifo-scoliosi, palato ogivale, pectus excavatum, aracnodattilia, apertura delle braccia > altezza, iperlassità, miopia, prolasso della valvola mitrale, insufficienza aortica);

ipertensione arteriosa sistemica (pressione sanguigna dell'arteria brachiale in posizione seduta).

Nota: l'AHA ha abbassato la soglia per l'ipertensione (HTN) negli adulti e negli adolescenti da ≥140/90 a ≥130/80 mm Hg.

Anche se questi metodi possono identificare una grande parte delle problematiche cardiache, l'auscultazione cardiaca è particolarmente sensibile all'errore operatore-dipendente e alla soggettività, e rimane difficile riconoscere la sindrome di Marfan.

Elettrocardiogramma o elettrocardiografia (ECG)

L'elettrocardiogramma o elettrocardiografia (ECG) è un test molto dibattuto. I suoi sostenitori affermano che possa individuare fino al 60% delle cause di morte cardiaca improvvisa. 

In Italia, in particolare, dopo essere stato introdotto nel 1982, ha mostrato una significativa diminuzione dei casi di SCD. Tuttavia, lo stesso non è avvenuto in Israele.

Per contro, l'ECG comportava anche tassi estremamente elevati di falsi positivi (>10%), con costi aggiuntivi significativamente elevati.

Grazie all'evoluzione delle linee guida per lo screening, nell'ultimo decennio, l'accuratezza diagnostica complessiva dello screening ECG per diagnosticare le condizioni che portano alla SCD è notevolmente migliorata.

Imaging multimodale: Ecocardiogramma TransToracico (TTE)

L'imaging multimodale è un insieme di tecniche che, ptenzialmente, potrebbero venire accorpate nella PPCS; tuttavia, non sono ancora state testate o convalidate approfonditamente.

La modalità più comune è l'ecocardiogramma transtoracico (TTE). I suoi sostenitori affermano che, se applicata a tappeto nella PPCS, potrebbe aumentare la sensibilità dello screening. 

Ad oggi, è certo che possa ridurre il tempo perso dagli atleti che richiedono un esame secondario - ad es., a porteriori di una sincope inspiegabile, con una storia familiare di morte cardiaca 

improvvisa in un parente di primo grado, dopo la segnalazione di disagio toracico da sforzo o di una respirazione inappropriatamente difficoltosa, o di alcuni risultati ECG anomali.

Considerazioni

Nell'ultimo decennio, sono avvenuti molti progressi nella conoscenza scientifica relativa allo screening cardiovascolare pre-partecipazione degli atleti.

Supportati da tutte le principali società sportive e dagli organi di governo, la storia clinica e l'esame fisico obbiettivo rimangono la base dello screening cardiovascolare pre-partecipazione. 

Le linee guida europee suggeriscono l'inclusione universale dell'ECG nell'H&P, ma non le linee guida americane. In prima battuta, non è attualmente raccomandato l'imaging multimodale.

E' ancora necessario perfezionare le attuali tecniche di screening H&P ed ECG, e creare uno studio definitivo su larga scala per identificare l'impatto dello screening cardiovascolare pre-partecipazione degli atleti sull'incidenza della morte improvvisa.